市医疗保障局：

刘娟代表提出的《关于建立县级医疗保险基金常态化监管执法队伍的建议》收悉。现提出如下会办意见：

一、组建医保基金监管执法队伍方面

一是按照最新贵阳市机构改革要求，机关能进行执法的不再新设行政执法队伍。二是全区医疗保障系统编制21名，在编21名，其中行政编制3名，参公编制10名，事业编制8名，均取得行政执法证。同时根据我区医保部门2024年2月制定的《观山湖区医疗保障局行政执法人员轮换制度（试行）》进行轮换执法，进一步解决执法人数不足的情况，有利于盘活执法队伍的人才资源，培养综合型执法力量。目前观山湖区医保部门行政处罚案件数与罚款金额较往年有所上升。

二、加强医保基金监管队伍培训方面

一是强化培训。医保部门每年邀请法律顾问开展2次行政执法培训，并积极参加省、市、区举办的法律法规培训班，2024年共参加6期，对《行政处罚法》《行政诉讼法》《行政复议法》等基础性法律进行学习，进一步提升监管人员执法水平。同时根据《国务院办公厅关于印发〈提升行政执法质量三年行动计划（2023－2025年）〉的通知》，2024年已完成本地区行政执法人员全员60个学时轮训工作。二是规范执法。严格按照《贵州省医疗保障行政处罚程序暂行规定》《贵州省医疗保障行政执法文书》《贵州省医疗保障行政处罚裁量权基准适用办法》等规范性文件进行执法，促进执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚的规范化，不断加强执法全过程管理，着力提升医疗保障系统行政执法能力和质量。

三、创新医保基金监管方式方面

一是落实全流程智能监管机制。2022年10月开始，在贵阳市统一部署下，观山湖区启用了医保智能监控系统，加强了对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，智能监控系统不断完善事前拦截、事中监控、事后处置的监管机制，对定点医药机构医保基金使用情况进行全覆盖全流程监控审核。截至2024年7月，智能监控系统拒付医疗机构违规医保基金5.56万元。二是优化完善医保支付机制。认真贯彻落实深化医疗保障制度改革工作，严格按照省、市相关部署要求，积极稳妥推进DIP支付方式改革。2023年4月，辖区内4家二级定点医疗机构住院费用开始模拟运行DIP支付方式，7月开始已按省、市统一部署启动实际付费。2024年6月，区属管辖观山湖区妇幼保健院已完成2023年城乡居民DIP年终清算付费。三是积极引入第三方。按照分级管理原则，采取日常督查、重点抽查、专项检查、接举报后核查相结合的方式对辖区内定点医药机构进行督导检查，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为。针对目前监管专业人员不足的情况，为提升监管工作实效，通过政府购买服务的方式，积极引入第三方力量参与医保基金违法违规专项检查，包括财务、医学、信息等专业人员，基金监管力量得到加强。

四、促进基金监管内外部联合方面

一是加强部门联动。医保部门积极与卫健、公安、市场监管等部门加强协调沟通，每年牵头召开多部门联席会议，通报医保基金查处情况信息，推进部门间信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多查等工作机制，促进监管结果协同互用。截至2024年已召开联席会议2次。加强与纪检监察部门联动，积极向纪检监察机关移送医保基金监管中发现问题线索，强化对违法违规违纪行为的责任追究。二是畅通社会监督。根据《贵州省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（医保发〔2023〕16号），落实举报奖励政策，鼓励更多群众关注身边的欺诈骗保问题，营造全社会共同参与维护医保基金安全的良好氛围。截至目前，已落实兑现举报人奖励金400元。

五、下一步工作打算

一是提高执法队伍监管能力，每年根据基金监管要求和需要，组织开展医保基金监管人员培训，以保证医保基金的安全运行。二是严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法加强基金监管，持续推进打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治，及时曝光典型案例，形成有效震慑。三是加强智能监控、信用管理、社会监督、引入第三方监管等方式的推广应用，不断提升监管工作质效，提高医保基金使用效益。

观山湖区人民政府    

2024年8月7日     

（此件公开发布）